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言うまでもありませんが、皮膚は人体のいちばん外側にある臓器です。
皮膚病には、さまざまなものがあります。皮膚科の本を広げると、私た
ちになじみのない病名が並んでいます（なぜか難しい漢字の病名が多
い）。皮膚病の特徴として、次のようなものがあります。
・原因が不明なものが多い（したがって、治りにくい）
・かゆみを伴うものが多い
・見た目が悪い
・まず死ぬことはない（皮膚ガンの転移や重症のやけどは別）
つまり患者さんにとってはかゆいし、人目も気になるし、いつまでも治ら
ないのですが、命にかかわらないこともあって周囲の人からはつらさが
わかってもらえない病気なのです。
特にかゆみのつらさは、体験した人でないとわからないと思います。アト
ピーの人が「猛烈にかゆくて、皮膚をはがして肉をえぐりたくなる」と言っ
たことがあります。そんなすさまじいかゆみに一晩中おそわれたとした
ら、そしてそれが何日も続いたとしたら……。
そのつらさは、私には想像もできません。
――― かゆみは、痛みよりもつらい。
●医師と患者の関係
私たちは病院で診察を受ける時に、「お願いします」と言います。しかし
実際に何をお願いしているのか、当の本人は意識していないでしょう。
あえて言葉にするならば、「診断をして、治療もして下さい。治療法は
先生にお任せしますので、お願いします」ということになるでしょうか。
言ってみれば医師は患者を丸抱えにした上で、良きに計らうことが求め
られているのです。そして患者は医師が処方した薬をもらい、請求され
た料金を支払って帰ります。まだ日本では患者としての権利を主張する
人は少ないし、医師の方でも「悪いようにはしないから、私に任せなさい
よ」という態度で臨む人が多いと思います。
ところが街の薬局に行くと、だいぶ事情が異なってきます。客は薬剤師
の説明を参考にして、好みの薬を選ぶことができます。「好きなタレント
がコマーシャルに出ている」という理由で買うこともあるでしょうし、安い
方にすることもあるでしょう。この違いが生じてくるのはなぜでしょうか。
少し単純に過ぎるかもしれませんが、下の表にまとめてみました。
利用者から見た病院と薬局の比較
| 【病院】 | 【薬局】 |
疾患の程度 | 重い（生活に支障） | 軽い（まだ大丈夫） |
| 治療の主体 | 医師（治してもらう ） | 自分（薬で治す） |
| 役割 | 患者（治療の受容） | 顧客（商品の購入） |
| 料金 | 保険（金額に無頓着） | 自費（金額に敏感） |
●ドクター・ショッピング
患者が理想の医師を求めて渡り歩くことを、ドクター・ショッピングと言い
ます。おそらく和製英語でしょうが、医療従事者の間で否定的な意味あ
いで使われます。
単純に患者の「わがまま」とか、「こらえ性がない」ということではなくて、
医師と患者との関係を反映している現象です。 ドクター・ショッピングの
原因としては、まず患者が「自説にこだわり、治療者の介入を受け容れ
ない」、つまり患者としての役割がとれない場合があります。例えば精神
疾患にかかっている人が、身体疾患であることを主張して、内科を転々
とすることがあります。その間に病状が悪化して、患者やに不利益が生
じる可能性は大きいでしょう。
次に患者が医師や病院に不満があっても、医師に伝えるよりは病院を
替えてしまう、という場合があります。患者が遠慮をしてしまうとか、ある
いは医師が頑固で聞く耳を持たない場合が考えられます。「どうせ言っ
てもダメ」というわけですね。転医することで良い治療を受けられる可能
性はありますが、自分の病気を分かってもらう作業をまた初めからしなく
てはなりません。
さてアトピーの治療では、ステロイドを出したい医師と拒否する患者の間
で押問答になることがあります。極端になると医師が頭ごなしに患者を
叱りつけたり、また患者が一方的にまくしたてることもあるようです。
いずれにしても医師にすれば「役割を取れない患者」、患者にすれば
「分からず屋の医者」ということになります。
このような話を聞くにつけ、専門家である医師の方がもう少しゆとりをも
って対応できないものかと思います。患者がステロイドを使いたくないと
言えば、たとえ自説が「ステロイド以外に治療法はない」であっても、ステ
ロイドを受け容れるようになるまでつきあってゆくような医師が、患者か
ら求められています。
ところでドクター・ショッピングの患者であっても治療費を払っているはず
なのに、なぜ医師からは否定的な眼で見られるのでしょうか。医師の方
では患者に「裏切られた」ような、被害的な感情がわくことが多いようで
すが、患者は決して「裏切ってやる」と加害的な感情を抱いていないは
ずです。
それは医師が「回復するまで、ずっとここに通院しましょう」という約
束を、患者としたような気持になっているからでしょう。言ってみれば患
者を私物化しているのですが、裏返して見れば患者が医師にどっぷり
依存できる構図になっています。そしてこのような関係が、日本の医療
では良しとされてきました。
患者の中には無意識のうちに、医師の感情を巧みに操作する人もいま
す。「あの先生も治してくれなかった、この先生もダメだった」と聞かされ
ると、万能感を刺激された医師は「自分だったら治せる」と舞い上がっ
て、あらゆる手段で治療しようとします。
一時はハネムーン状態になりますが、医師が超人でない限り幻想は終
わりを告げます。結果的に患者の「どうせ誰も私を治せない」という観念
は証明され、医師は裏切られた感情に浸ることになります。
私はドクター・ショッピングは、自分に相性の良い医師を求める患者の
積極性も含んでいるので、いちがいに否定はできないと思います。しか
しその一方で、医師と患者の信頼関係を育ててゆくという視点が、双方
に欠けていることを示す現象と言えます。
医療に関して、「インフォームド・コンセント」なる言葉が使われるように
なってきました。小学館のデータパル（実際はMicrosoftのBookshelf）
から引用してみます。
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インフォームド・コンセント
informed consent
科学・医学／1996年
「十分に知らされたうえでの同意」の意味。患者の権利を無視し、医師
側の都合だけで医療が行われないよう、欧米では、患者が医師から医
療内容をくわしく知らされ、納得して治療をうけることを必要としている。
病気の内容、治療法、治る確率やその治療の問題点、危険性などが
情報の内容。実験的な治療や薬を使う場合も同様である。
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「インフォームド・コンセント」は患者になった時に、特に深刻な病態の時
には、多くの人が望むことだと思います。従来ありがちだった、医師が
患者を丸抱えする関係ではなく、患者の知る権利や拒否する権利（同意
する・しない）を保証する関係を目指しています。
日本では知らせておけばインフォームド・コンセントになると勘違いされ
ているふしがありますが、奇しくも上の引用文でもそのようなニュアンス
がありますね。
ところで 「ムンテラ」という和製ドイツ語をご存知でしょうか。ムント・テラ
ピー、つまりは「口先療法」のことでありまして、日本の医師によって永ら
く使われてきた言葉です。
患者や家族への説明・説得がこれにあたりますが、「医師の職業的善
意に基づいて言いくるめる」ような雰囲気がつきまといます。ムンテラか
らインフォームド・コンセントへの変革は、歓迎すべきことでしょう。つま
り、患者は医師から十分な説明を受けることができるし、医師の治療方
針に納得いかなければ、拒否することができるのです。
もっともインフォームド・コンセントにも、全く問題がないとは言えません。
欧米で発達したものが日本に根づくかどうかは、何とも言えないところで
す。まず日本の医療では医師が時間をかけて説明しても金にはなら
ず、薬だの検査だので稼いで薄利多売をしないと生きていけない現実
があります。
またインフォームド・コンセントが欧米で一般化したのは、日本とは比較
にならないほど医療過誤に関する訴訟が多いためだと思います。インフ
ォームド・コンセントをきちんと行なえば、医師の判断ミスが免責される
部分があるのでしょう。
アメリカ人の訴訟好きは病気の域に達しているようです。例えば濡れた
ネコを電子レンジで乾かそうとした人（結末はおわかりですね）が、「動
物を乾かすのに使ってはいけないと説明書に書いていなかった｣と、莫
大な損害賠償の訴訟を起こすなど、日本ではちょっと考えられないこと
です。あとは推して知るべしで、アメリカでは医師が訴訟に備えて高額
な保険金をかけるのは常識になっています。
●セカンド・オピニオン
セカンド・オピニオンとは病気の診断や治療について、主治医以外の医
師が「第二の意見」を述べることです。それを参考に、患者が治療をどう
するか考えるのです。患者がこれまでの診断や治療に疑問を抱いた時
に、セカンド・オピニオンを求めて他の医師を訪れることから始まりま
す。
転医した方が良いのかどうか迷っている人は、セカンド・オピニオンを求
めてみても良いのではないでしょうか。ＮＨＫのラジオで「今日は○○科
の相談を受けつけます」と医師が相談に応じるコーナーがありました
が、まだ医者にかかっていない人はまれで、ほとんどはセカンド・オピニ
オンを求めているようです。
セカンド・オピニオンを求める時には、以下のことに気をつけると良いと
思います。ただ私自身は経験がないし、文献を調べたわけでもありませ
んので、そのつもりでお読み下さい。
(１)医師に会う前に、「セカンド・オピニオンを求めたいが、応じてもらえ
るのか」を電話等で確認しておく。
(２)少なくとも、同じ病院の医師は避ける。少し離れた地域の医師の方
が良いかもしれない。
(３)現在かかっている医師の名前はあかさない。
(４)これまでの経過や検査結果、現在の疑問点などを、整理して述べ
る。箇条書きにまとめて、読んでもらうのも良い。
(２)と(３)は現在の主治医が特定されると、その医師との関係がセカン
ド・オピニオンに影響を及ぼす可能性があるからです。あくまで客観的な
見方を保ってもらわねばなりません。
また「それは藪医者だな。僕だったらすぐに治してあげるよ」などと、自
分に引っ張るような医者は信頼してはいけません。セカンド・オピニオン
を述べる役割に徹する人こそが、信じるに足りるのでしょう。
●皮膚科に来て感じたこと
私が勤務している「星の丘クリニック」は皮膚科の診療所で、６年前にア
トピーの治療を主たる目的に開設されました。19床のベッドがあって、入
院できます。院長は皮膚科医ですが、漢方を専門にしていて、心理的な
ケアにも関心が深い人です。院内には温泉がひかれていて、玄米を中
心にした食事療法や、運動療法も行っています。
こんな「星の丘」から一般の皮膚科を想像するのは無理がありますが、
ここでは私の眼で見た「皮膚科」の様子をご紹介します。
４年前まで、私は新潟県の精神科で働いていました。星の丘に来てまず
感じたのは、精神科に子どもはめったに来るものではありませんが、外
来には乳児から老人まで、さまざまな年代の人が訪れることです。まず
これが新鮮でした。
また精神科はひどく混乱した患者さんがいない限りは静かですが、皮膚
科はにぎやかです。診察室がいくつにも仕切られていて、看護婦さんが
軟膏を塗ったり、紫外線やら赤外線やらの処置をします。そこに子ども
のイボ取などが始まると、「あーん痛いよう、お家に帰るー、嫌だー、や
めてやめてやめてー……」と近頃の子は口が達者なのか、大泣きしな
がら叫びます。
感染する病気にも、注意が必要です。いつだったか「アトピーだと思うん
ですが……」と子どもを連れてきたお父さんが、「実は先週に家内がか
ゆくなって、親父もかゆくなって」と言いました。
「もしかして、奥さんは老人の施設とかにお勤めですか」と訊ねると、
「ええ、そうなんです」と。これは間違いなく疥癬、つまりダニが皮膚に寄生し
て卵を産みつけている状態です。看護婦さんは別室の床に新聞紙を敷
いて患者さんを呼び入れ、診察の後には殺虫剤をまきました。他の患
者さんにダニが移ってしまっては大変です。
面白いと思ったのが、痛くもかゆくもなくて「見た目」だけが問題となる皮
膚病も、保険診療でカバーされていることです。ご存知のように歯科の
「見た目」である歯列矯正は保険がきかなくて、うんとお金がかかります
よね。皮膚科では尋常性白斑（じんじょうせいはくはん：皮膚からメラニ
ン色素がなくなって白くなる）や酒さ（しゅさ：赤ら顔になる）などですが、
命に別状ないとは言え、社会的な生活に支障を来すということなのでし
ょう。
●皮膚科医という仕事
「こころ」に関心のある人が精神科医になったり、子どもが好きな人が小
児科医になるのはわかりますが、皮膚科医になるのはどんな人が多い
のでしょうか。ちなみに産婦人科は「内科的なことも外科的なこともでき
るし、更年期には精神科的なこともできる」のが魅力だそうで、「別に女
が好きで産婦人科に行ったんじゃない」とある産婦人科医が力説してい
ました。
志した理由はちょっと想像がつきませんが、皮膚科医という仕事は多分
に即物的、自己完結的な面があると思います。内科などと違って、皮膚
病は検査をしなくても見れば診断がついてしまいます。診断がつけば治
療法もすぐに決まるので、どうやって治すかあれこれ悩む必要はなさそ
うです。またチームで患者さんを治療することもありません。
このような傾向に拍車をかけているのが、皮膚科の薄利多売構造で
す。診療報酬が低いので、短い時間でどんどん患者さんを診ないと、経
営が成り立ちません。
ところがアトピーの患者さんが増加、難治化するにつれて、そのような皮
膚科医の対応では不十分になってきました。
「皮膚科心身医学研究会」で、会員にアンケート調査をしました。私は集
計のお手伝いをしたのですが、アトピーの患者さんにどう対応するか、
苦慮している皮膚科医が多いようでした。
そのほとんどはステロイドがらみで、「ステロイドを使ってみるように、ど
う説得しても聞き入れてくれない」とか、中には「一方的に持論をまくした
てて、診察代も払わずに帰ってしまう」ような患者さんもいるようです。
アトピーは従来の薄利多売型の診療では、「ゆっくり話を聴いて、しっか
り説明して欲しい」という患者さんのニーズには、とても応えていくことは
できません。じっくり患者さんとつきあっていけるような皮膚科医が増え
て欲しいものですが、それには医療経済上の保証が不可欠です。
2001年２月４日に、東京で「第15回皮膚科心身医学研究会」が開催され
ました。皮膚科医の中でも心身医学（人を心身全体でとらえ、治療する）
の立場で診療している医師の集まりです。私は事務局のスタッフとして
参加したので、一部の発表しか聞けませんでしたが、その中でも印象に
残った話題をいくつかご紹介します。
●アトピーと森田療法
最近は皮膚科医の中でも、心理療法を学んで実践しようとする人が出
てきています。今回も箱庭療法や解決志向アプローチなどを用いた症
例が報告されました。その中に、森田療法を成人女性のアトピーの方に
適用した発表がありました。顔がかなりひどい状態だったのですが、半
年ほどの日記交換を通して自己の完全志向に気づき、力みが抜けてす
っかり顔がきれいになった人でした。
ここで森田療法について、少し説明をしておきます。精神分析や行動療
法など、心理療法のほとんどは外国から輸入されたものですが、日本で
生まれた数少ない心理療法の一つです。海外にも紹介されており、国
際森田療法学会が開かれています。うろ覚えの上、資料を見ないで書
いていますので、詳しく知りたい人は解説書をあたって下さい。
森田療法は、森田正馬（もりた・まさたけ）という精神科医が創始した神
経症の治療法です。入院治療が本来の形で、たしか４週間で退院となり
ます。最初の一週間は「絶対臥辱」と言ってただ寝るだけの生活をしま
すが、一週間ごとに生活が変わって、日記を書いたり、作業をするよう
になります。しかし入院で森田療法を行うのは大変で（患者が時間をと
れない、保険が利かないなど）、外来で用いられるようになりました。
神経症のメカニズムを説明する理論や、人間観には森田独自のものが
あります。例えば身体のことを必要以上に気にしたり、強迫行動（手を
洗うのを止められないなど）にはまってしまう人は、ヒトに本来的に備わ
っている生きる欲望が強すぎると言うのです。このような不安や、不適
応的な感情は、消そうとしても消せないので、「あるがまま」に生活する
のが良い、と言うのが森田の理論です。
「悩みがなくなったら働こう」ではらちがあかないので、「悩みながら働く」
うちに、心身が鍛錬されて行く、という考え方は非常にとっつきやすく実
用的と言えます（むろん趣味の問題は別）。そして悪循環を一時断ち切
るためには、入院が有効なのでしょう。
まわり道しましたが、もとの話に戻ります。先ほどのアトピーの女性は、
日記を書いて行く中で「掻く→かゆい→掻く」の悪循環に気づいたり、完
全を求めて自分を縛ってきたことに気づきました。そのような過程につ
いて、この皮膚科医を指導した森田療法の専門家が「神経症や摂食障
害の人が良くなっていく過程に、驚くほど似ている」とコメントしていまし
た。
●ＳＰの紹介
ここで紹介するＳＰは要人の警護にあたる人でもなく、ビクターの犬が聴
いている78回転のレコードでもありません。Simulated Patient、つまりは
模擬患者でありまして、主に医学生や医師のトレーニングングで患者役
をつとめる人たちです。
研究会では「東京ＳＰ研究会」のメンバーの方が招かれて、デモンストレ
ーションを行いました。シナリオに基づいて医師の診察を受け、その際
に感じたことをフィードバックしました。ちょっと長くなりますが、資料の中
から紹介文を引用します。
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ＳＰ（模擬患者：Standardized Patient,Simulated Patient）について
患者さんはひとりひとり考えも感じ方も異なります。また、ひとりの人間
のなかでも大事にしたいことや、苦しみがその時々で変わってきます。
患者さんは医療の専門家と出会い、コミュニケーションをもちます。けれ
ども、そのコミュニケーションでどのように勇気付けられたり、あるいは
不安になったりしたか、は直接伝えてはくれません。
ＳＰは、症状をもった患者であると同時に、人生を歩むひとりの人間とし
て演じます。面接の中でどんな感情が起こり何に気づいたか、を率直に
伝えます。一般論ではなく、具体的にいま、ここで、その患者さんとし
て感じたことを伝えることで、医療者の方の気づきのきっかけにしてい
ただけたら、と思っています。
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日本の医学界では臨床よりも研究が重んじられてきましたが、近年は
見なおしの機運があるようです。医師の養成においても、面接の技術が
問われるようになってきたのは、患者として治療を受ける者としても喜ば
しいことです。
医師のことばかり言っていられません。臨床心理士が面接の技術を磨く
ためにも、ＳＰの方々の協力を得られればな、とも思いました。
●イボとり神様
「イボ」は、ウィルス性のできものです。ちなみに疣贅（ゆうぜい）というの
が、正式な病名です。皮膚科での治療は液体窒素で患部を凍らせるの
が一般的になっていますが、一回ではなかなか治りません。何回も通う
必要がありますし、引っ掻いたりするとそこからまたウィルスが広がった
りして、なかなか厄介です。
全国各地に「イボ地蔵」や、「イボとり神様」をまつった神社、あるいは道
祖神など、イボがとれると言わる信仰がありますが、それを調査・分類し
た発表がありました。
皮膚科医が「効果がある」と言うくらいですから、本当に効果があるので
しょう。イボとり神様を分類すると、水や塩をもらって帰ってイボにつけた
り、ご神体にさわったり、あるいは道祖神を縄で縛って脅かすと言うのも
あるそうです。いずれにしても水や塩自体に効能があるわけではないの
で、心の働きでイボが取れるわけですね。
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１．皮膚の病気